年中水泳教室 お申し込みフォーム

希望受講数 希望受講数

空きがある場合は、複数の教室を受講できます。

希望順位 希望順位

希望受講数以上の希望をお選びください。



受講者氏名 受講者氏名

例:静岡 太郎

受講者ふりがな 受講者ふりがな

例:しずおか たろう

性別 性別
生年月日 生年月日

通園先 通園先

幼稚園/保育園等に通われている場合はご記入ください。

例:スポ協幼稚園

保護者氏名 保護者氏名

例:静岡 花子

保護者ふりがな 保護者ふりがな

例:しずおか はなこ

メールアドレス メールアドレス
 ※「hotmail」は使用できません。
メールアドレス
(確認用)
メールアドレス
(確認用)
郵便番号 郵便番号

例:4228006

ご住所 ご住所

例:静岡県静岡市駿河区曲金3-1-10

建物名・部屋番号 建物名・部屋番号

例:ツインメッセ静岡 西館 2F

連絡先電話番号 連絡先電話番号

例:09012345678

緊急連絡先
(任意)
緊急連絡先(任意)

※緊急連絡先は、教室中に事故等が発生した時に使用します。可能な限りご記入ください。

電話番号

例:09012345678

氏名

例:静岡 次郎

どこで教室を知りましたか? どこで教室を知りましたか?
連絡事項等
(任意)
連絡事項等(任意)